根据广西壮族自治区卫生厅文件：桂卫医 [2005] 203号，为了进一步加强我区医疗质量与医疗安全管理，建立和建全质量控制体系，全面提高各级医院和医护人员质量控制意识，依据《医疗机构管理条例》、《广西壮族自治区医疗机构执业校验管理办法》以及2005年全国、全区卫生工作会议精神，研究并成立“广西医疗质量管理委员会”和首批临床医疗质量控制中心。现将有关情况通知如下：并将首批临床医疗质量控制中心和挂靠单位下达。

“广西超声诊断中心”挂靠广西医科大学第一附属医院医院

广西壮族自治区医疗质量管理委员会由自治区卫生厅主管领导、相关业务处室负责人及全区医疗机构各专业学科专家、骨干组成，设主任委员、副主任委员、委员若干名，下设办公室，挂靠在自治区卫生厅医政处。并在广西壮族自治区卫生厅主管领导下，广西壮族自治区医疗质量管理委员会的工作职责是：认真彻执行医疗质量管理工作职能，研究和制定全区医疗质量管理方案；修订完善医疗质量管理标准及考评细则；组织对全区医疗机构的医疗质量进行督查；负责对临床各专业质控中心的工作进行考评；组织举办全区医疗质量管理知识培训及质量管理学术交流活动，指导全区各级医院的质量管理工作。

为做好医疗纠纷、医疗差错及医疗事故预防工作，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，做好超声诊断的各项诊疗工作，根据《医疗事故处理条例》等法律法规要求，根据我区医疗各项规章制度，结合超声诊断工作实际制定本质量控制方案。

一、管理制度(由第七大点改成)：

1、科室人员严格遵守岗位职责，树立全科医务人员全心全意为人民服务的思想，文明礼貌、认真细心开展超声检查操作及介入超声操作，防止不专心、粗枝大叶、马虎的工作作风所致的超声检查失误。

2、成立科室质控小组。

3、实行质量考核评价。

4、坚持病例追踪随访制度，做好临床反馈记录，提出整改意见。

5、开展病例讨论及误诊病例通报，做好科室业务培训，不断提高科室整体业务水平。

二、强化教育培训：

1、每年定期组织超声专业人员进行医疗卫生管理法律、法规和规章的培训，增强医务人员的法制观念，提高法律意识。严格依法执业，防患于未然。

2、定期组织超声专业人员业务学习、业务培训，鼓励参加各级专业学术活动，参加区内外专业学习班学习，参加新技术培训等各项继续教育学习。不断更新知识，提高自己的医疗技术水平和业务能力。

3、彻实抓好和加强超声医务工作者职业道德教育和行风建设，树立良好医德医风，把医务人员的职业道德作为医院加强精神文明建设的重要工作。通过职业道德教育，使超声医务工作者牢固树立全心全意为人民服务的思想和“以人为本，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的服务理念，树立高尚的道德品质和良好的医德医风，构建和谐医患关系放在第一位，建立和建全超声诊断医疗服务质量控制体系。

三、人员资格准入要求：

1、进入超声诊断科从事超声诊断工作的医务人员必须是依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》和中央职称改革工作指导小组发布的《卫生技术人员职务试行条例》取得执业资格和执业注册的医、护人员。

2、未取得执业资格和执业注册的人员不能独立从事超声诊断与治疗工作及出超声检查诊断报告书。

3、与临床配合开展的各项介入性超声诊断与治疗工作需取得执业证书且已进行执业注册、从事超声专业工作3年以上的医生实施，未取得执业资格和执业注册的人员不予参加介入性超声的实施。

四、超声诊断工作：

1、了解病人是否按就诊须知做好不同部位超声检查前准备，对检查准备不充分者，嘱择时检查，避免误诊、漏诊。

2、对病人开展超声检查前，应查对病人姓名、性别、年龄、超声检查号，了解检查部位与目的。避免误检和漏检。

3、超声检查操作按超声诊疗常规进行。

4、存储相关声像图，认真、及时出检查报告，报告单签署施检查者医务人员姓名。

5、认真履行选择性专项检查，如产前诊断、经食管超声、介入性超声、超声造影等技术要求较高，所承担风险较大，需签知情同意书后才能进行检查。

五、科室开展的新技术、新业务报医务部/医务科论证批准后，方可开展实施。

（一）药品、制剂、器械设备使用要求：

1、使用医院按有关法规采购的药品、制剂，杜绝私自使用不经医院渠道进入的药品、制剂。

2、使用医院采购的医疗设备、器械、医用消耗材料，并按《医疗器械管理条例》等管理、使用进入科室的医疗设备、器械、医用消耗材料。

（二）介入性超声诊断工作：

1、对患者进行的各项介入性超声必须严格掌握适应证。

2、必须向患者及其亲属或单位告知实施操作的目的、意义、可能出现的并发症等情况，认真履行书面知情同意手续。

3、实施操作前必须核对患者姓名、性别及实施部位。

4、介入性超声实施操作严格按介入超声诊断常规操作。对疑难病例坚持术前讨论制度并做好记录。

5、必须及时认真记录操作过程，严密观察病情，防止并发症或其他意外情况的发生。

六、值班、急诊制度：

1、根据实际情况，实行24小时值班或听班制度，由取得医师执业资格和执业注册并通过本科室考核制度考核合格的医务人员负责一线值班。

2、二线值班由主治医师或副主任医师职称以上人员承担。

3、对疑难、复杂的病例，一线值班人员应申请二线值班人员会诊。

七、会诊制度：

1、对疑难、复杂、多次检查结果不同，或与临床情况不符合的病例坚持科室会诊制度，避免或减少误诊。

2、科室主任主持科内的会诊。

3、低年资医师请上级医师会诊，上级医师应及时会诊。

八、全科人员在医疗活动中要认真执行医院的执业规范化管理，防范医疗差错、医疗事故预案，及科室质控方案，严格落实诊疗规章制度，严格规范医疗行为，并以此作为降低医疗风险、确保医疗安全、提高医疗质量的重要保证。

                                                               广西超声诊断中心

2008年12月26日